Cobaja goudsmid atelier
t.a.v. afdeling Retouren
Schweitzerstraat 42
1433 AG Kudelstaart

Datum : __ – __ – ____
Plaats: _______________

Afdeling retouren,

Ik/Wij (*) deel/delen (*) u hierbij mede dat ik/wij (*) onze overeenkomst betreffende de verkoop van de volgende goederen/levering van de volgende dienst (*) herroep/herroepen (*):

Besteld op : __ – __ _ ____

Ordernummer : #______

Ontvangen op: __ – __ – ____

Naam :______________________

Adres :______________________

______________________

IBAN rek nr:

Datum:

Handtekening :